Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________________________, выданного ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _____________________________ до ________________________________ осуществляемые виды деятельности: _________________________________________ N _________________________, выданного ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _____________________________ до ________________________________ осуществляемые виды деятельности: _________________________________________ в связи с: ________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния ________ <*> изменением наименования юридического лица ________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица ________ <*> изменением имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя ________ <*> реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам

<*> Нужное отметить.

Заявитель

N п/п		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте:
5.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, дата прекращения деятельности	Адрес: Дата прекращения деятельности:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ N ___________ Адрес _________________________________ (органа, выдавшего документ)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия N		Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия N
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
10.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа

14.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также культивированию наркосодержащих растений. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ____________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность Опись документов Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) в лице представителя лицензиата ___________________________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - управление здравоохранения Липецкой области принял от лицензиата "__" ____________ 20__ г. за N _______________ нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, а также культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также культивированию наркосодержащих растений
2.	Оригинал действующей(их) лицензии(ий)
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

           Документы сдал:                      Документы принял:
Руководитель                          Должность, Ф.И.О. сотрудника
лицензиата _________________________  управления здравоохранения Липецкой
                                      области
Представитель лицензиата
по доверенности                       _____________________________________
N _______ от "__" __________ 20__ г.
____________________________________  _____________________________________
              (подпись)
                                      _____________________________________
                                                    (подпись)
М.П.