Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22
изображение герба Липецкой области
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
(место составления акта) "__" _____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица - соискателя лицензии
N ________
"__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена выездная внеплановая проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__" ________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.;
продолжительность: __________________--
"__" ________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.;
продолжительность: __________________--
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений ЮЛ)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельств об аккредитации, наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
Адрес
объекта: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявлена деятельность по обороту
- наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I
- наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II
- психотропных веществ, внесенных в список III
(нужное подчеркнуть)
на обследуемом объекте в части:
Разработка
| | Хранение
| | Распределение
| |
Производство
| | Перевозка
| | Приобретение
| |
Изготовление
| | Отпуск
| | Использование
| |
Переработка
| | Реализация
| | Уничтожение
| |
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлено:
1.1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании и соответствующих
установленным требованиям помещений и оборудования, необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
1.1.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации
права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие
законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.1.2. Наличие оборудования, необходимого для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств
на баланс и др. документы)
1.1.3. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в
которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(указать дату и N)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить помещения с указанием категории, на которые выдано заключение,
с указанием литера помещения, N комнаты по плану БТИ)
1.2. Соблюдение соискателем лицензии порядка допуска лиц к работе с
наркотическими средствами, психотропными веществами, а также к
деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и
психотропных веществ, установленного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 06.08.1998 N 892:
1.2.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной
системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих
служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным
веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
1.2.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу
своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и
психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за
преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе совершенное вне пределов Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
1.2.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к
работе с наркотическими средствами и психотропными веществами
___________________________________________________________________________
(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)
1.3. Соблюдение соискателем лицензии, имеющим намерение осуществлять
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I
перечня, культивированию наркосодержащих растений, требований статей 5 и 10
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах":
1.3.1. Соблюдение государственной монополии на основные виды
деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3.2. Соблюдение условий для обеспечения учета и сохранности
наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Список I
прекурсоров и наркосодержащих растений (в т.ч. наличие приказа по
организации, регламентирующего порядок работы с наркотическими средствами,
психотропными веществами, их прекурсорами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3.3. Наличие сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Наличие в штате соискателя лицензии, имеющего намерение
осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в
список I перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее
профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или)
специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, соответствующее требованиям и характеру
выполняемых работ
1.4.1. Наличие дипломов о среднем профессиональном, высшем
профессиональном, дополнительном профессиональном образовании
___________________________________________________________________________
1.4.2. Наличие специальной подготовки в сфере деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующей
требованиям и характеру выполняемой работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по результатам проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
_______________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" __________ 20__ г.
____________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________
(уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)