Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22
изображение герба Липецкой области
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
"__" _____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _________________________
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица
N ________
"__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__" ________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.;
продолжительность: __________________--
"__" ________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.;
продолжительность: __________________--
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений ЮЛ)
Общая продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельств об аккредитации, наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Установлено наличие лицензий на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, предоставленных
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _____________ от "__" ___________ г., N _____________ от "__" ___________
Срок действия лицензий до "__" ______________ г.
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
нормативных правовых актов):
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании и соответствующих установленным требованиям
помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в нарушение пп. "а" пункта 5
Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 декабря 2011 г. N 1085):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Несоблюдение лицензиатом порядка допуска лиц к работе с
наркотическими средствами, психотропными веществами, а также к
деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и
психотропных веществ, установленного постановлением Правительства
Российской Федерации от 06.08.1998 N 892 (в нарушение пп. "б" пункта 5
Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня, прекурсоров, внесенных в Список I перечня, культивированию
наркосодержащих растений, требований статей 5 и 10 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" (в нарушение пп. "в"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня,
прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 20
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
и порядка их хранения, установленного постановлением Правительства
Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1148 (в нарушение пп. "е"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня,
прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 21
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и
порядка их перевозки, а также оформления необходимых для этого документов,
установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 июня
2008 г. N 449 (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск, реализацию
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и распределение
указанных наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи
23 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
и порядка их распределения, отпуска и реализации, установленного
постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 558
(в нарушение пп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, по
рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных
веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" (в нарушение пп. "и" пункта 5 Положения
о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 декабря 2011 г. N 1085): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня,
прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 29
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и
порядка их уничтожения, установленного постановлением Правительства
Российской Федерации от 18 июня 1999 г. N 647 (в нарушение пп. "м" пункта 5
Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8. Несоблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и
психотропные вещества, внесенные в списки II и III перечня, в медицинских
целях, требований статьи 31 Федерального закона "О наркотических средствах
и психотропных веществах" (в нарушение пп. "о" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Несоблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и
психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, прекурсоры,
внесенные в список I списка IV перечня, в экспертной деятельности,
требований статьи 35 Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" (в нарушение пп. "р" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.10. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня, требований статьи 37 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" и порядка представления отчетов о
деятельности, связанной с их оборотом, установленного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2011 г. N 644 (в нарушение
пп. "с" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.11. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня, требований статьи 39 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" и порядка ведения и хранения
специальных журналов регистрации операций, связанных с их оборотом,
установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 04
ноября 2006 г. N 644 (в нарушение пп. "т" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
декабря 2011 г. N 1085):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.12. Отсутствие в штате лицензиата, осуществляющего деятельность по
обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I
- III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, работников,
имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное
профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
соответствующего требованиям и характеру выполняемых работ (в нарушение пп.
"ч" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085):
1.12.1. Отсутствие дипломов о среднем профессиональном, высшем
профессиональном, дополнительном профессиональном образовании
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.12.2. Отсутствие специальной подготовки в сфере деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
соответствующей требованиям и характеру выполняемой работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.13. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим
и медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня (реже одного раза в 5
лет) (в нарушение пп. "ш" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085):
1.13.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" __________ 20__ г.
____________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________
(уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)