Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22 Заявление
изображение герба Липецкой области
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
"__" _____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица - соискателя лицензии
N ________
по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________________
"__" _________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен/ы:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки __________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования
органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий
по проверке)
В ходе проверки:
выявлено:
- Наличие учредительных и регистрационных документов юридического лица/ИП
Учредительные
документы _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения/место жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- ОГРН ____________________________________________________________________
- ИНН _____________________________________________________________________
- ОКПО ____________________________________________________________________
1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании помещений и оборудования,
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности и
соответствующих установленным к ним требованиям (пп. "а" пункта 4 Положения
о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22.12.2011 г.):
1.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной
регистрации права, договор аренды (субаренды) или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Соответствие помещений аптечной организации установленным требованиям:
1.2.1. наличие вывески предприятия ________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
юридического адреса, режима работы)
1.2.2. обеспечение защиты поступающих лекарственных препаратов от
атмосферных осадков и воздействия низких или высоких температур при
проведении погрузочно-разгрузочных работ __________________________________
___________________________________________________________________________
1.2.3. наличие помещений основного назначения:
- торговый зал ____________________________________________________________
- материальные комнаты ____________________________________________________
- производственные помещения ______________________________________________
- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления,
вентиляции ________________________________________________________________
1.2.4. Санитарное состояние помещений и оборудования ______________________
___________________________________________________________________________
- необходимость в ремонте помещений _______________________________________
___________________________________________________________________________
- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования, наличие
промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие гардеробной, шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней
одежды:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2.5. наличие санитарно-эпидемиологического заключения на объект
деятельности соискателя лицензии: _________________________________________
(N, дата выдачи)
1.2.6. документ, подтверждающий соответствие аптечной организации
требованиям пожарной безопасности (при наличии) ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, N и дата выдачи)
1.2.7. Организация охраны аптечной организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Наличие оборудования и средств измерения, необходимых для
осуществления фармацевтической деятельности (с указанием документов,
подтверждающих законное использование):
1.3.1. шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и
документации
___________________________________________________________________________
1.3.2. поддонов ___________________________________________________________
1.3.3. стеллажей __________________________________________________________
1.3.4. кондиционеров ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3.5. холодильного оборудования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3.6. наличие поверенных органами метрологического контроля в
установленном порядке приборов для регистрации параметров воздуха,
подготовленных к работе и размещенных в соответствии с установленными
требованиями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате,
температура в холодильном оборудовании ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие у руководителя организации - соискателя лицензии, деятельность
которой непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными
препаратами для медицинского применения, их хранением, перевозкой,
отпуском, изготовлением, высшего фармацевтического образования и стажа
работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического
образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата
специалиста (пп. "в" пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 г. N 1086):
- ФИО руководителя, специальность по диплому ______________________________
- приказ о назначении _____________________________________________________
- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по
специальности (трудовой договор)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- регистрационный номер и дата выдачи диплома _____________________________
- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста, срок его
действия___________________________________________________________________
3. Наличие у ИП - соискателя лицензии для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения высшего фармацевтического образования, стажа работы
по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического
образования, стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата
специалиста (пп. "г" пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 г. N 1086):
- регистрационный номер и дата выдачи диплома
___________________________________________________________________________
- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста
___________________________________________________________________________
- стаж работы по специальности ____________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые
договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной
торговлей лекарственными средствами для медицинского применения, их
хранением, перевозкой, отпуском, изготовлением, высшего или среднего
фармацевтического образования, сертификата специалиста (пп. "д" пункта 4
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N
1081):
___________________________________________________________________________
6.1. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование
специалистов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.2. Наличие сертификатов специалистов, срок их действия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3. Наличие штатного расписания __________________________________________
6.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с
требованиями законодательства (приказ о приеме работника на работу
(унифицированная форма N Т-1), трудовой договор ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. Правила внутреннего трудового распорядка (с отметкой об ознакомлении
сотрудников)
___________________________________________________________________________
3.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об
ознакомлении):
- специалистов ____________________________________________________________
- вспомогательного персонала ______________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)
правовых актов):
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ____________ 20__ г.
_________________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)