Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22 Заявление
изображение герба Липецкой области
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
"__" _____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии) ИП)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________________
"__" _________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен/ы:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки __________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для
осуществления фармацевтической деятельности и соответствующих установленным
к ним требованиям (в нарушение пп. "а" пункта 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2012 г. N 1081):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления
фармацевтической деятельности _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю
лекарственными препаратами для медицинского применения, - аптечными
организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности, - правил отпуска лекарственных
препаратов для медицинского применения аптечными организациями,
индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление
фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических средств и
психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных
препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и
психотропные вещества, требований части 6 статьи 55 Федерального закона "Об
обращении лекарственных средств" и установленных предельных размеров
розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на
лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов (в нарушение пп. "г" пункта 5 Положения
о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1081)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление
лекарственных препаратов для медицинского применения, правил изготовления
и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения (в нарушение
пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 г. N 1081):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Несоблюдение лицензиатом требований статьи 57 Федерального закона
"Об обращении лекарственных средств" (в нарушение пп. "ж" пункта 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.11 г. N 1081):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекарственных
средств для медицинского применения, правил хранения лекарственных средств
для медицинского применения (в нарушение пп. "з" пункта 5 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.11 г. N 1081):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Отсутствие у руководителя лицензиата, деятельность которого
непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами
для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и
изготовлением:
- для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения - высшего
фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3
лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (в нарушение пп. "и"
пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 N 1081):
1.6.1. Отсутствие диплома о фармацевтическом образовании
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6.2. Отсутствие стажа работы по специальности (в соответствии с
записями в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6.3. Отсутствие сертификата специалиста
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7. Отсутствие у индивидуального предпринимателя (лицензиата) для
осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных
средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования
и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего
фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5
лет, сертификата специалиста (в нарушение пп. "к" пункта 5 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):
1.7.1. Отсутствие диплома о высшем или среднем фармацевтическом
образовании
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7.2. Отсутствие сертификата специалиста _____________________________
(указать характер нарушений;
лиц, допустивших нарушения)
1.7.3. Отсутствие стажа работы по специальности (в соответствии с
записями в трудовой книжке) _______________________________________________
1.8. Отсутствие у лицензиата работников, заключившим с ним трудовые
договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной
торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их
отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения высшее или среднее фармацевтическое образование
и сертификат специалиста (в нарушение пп. "л" пункта 5 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):
1.8.1. Отсутствие дипломов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8.2. Отсутствие сертификатов специалистов
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим
образованием (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "м" пункта 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):
1.9.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
___________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о
начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): _______________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний):
_______________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ________________ 20__ г.
______________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________
подпись уполномоченного
должностного лица,
проводившего проверку)