Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 5 Заявление

                                  Руководителю __________________________
                                                      (наименование
                                  _______________________________________
                             уполномоченной организации Липецкой области)
                                  _______________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

  ЗАЯВЛЕНИЕ  ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Я, ______________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
                       (дата, месяц, год рождения)
паспорт _______ _______________, выданный _______________________________
        (серия)     (номер)
________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
отказываюсь   от   получения   изготовленной  на  мое  имя  универсальной
электронной карты с номером ____________________________________________.
                                            (номер карты)
"___" ___________ 20___ г.                          _____________________
                                                          (подпись)
Заполняется              лицом,           принявшим             заявление
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Дата приема заявления __________________