Приложение к Постановлению от 31.01.2012 г № 24
В отдел социальной защиты населения
Администрации Воловского района
от гражданина(ки) _____________________
_______________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
Номер дом. (раб.) телефона ____________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи.
СОСТАВ СЕМЬИ:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Серия и N
паспорта,
кем и когда
выдан |
Категория
получателя
льгот |
Правовые
основания
владения жилым
помещением |
|
|
|
Заяв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об абонентских номерах:
| Наименование коммунальной услуги |
Абонентский номер |
| Приобретение твердого топлива
(при наличии печного отопления) |
|
| Приобретение баллонов со сжиженным
газом |
|
| Газоснабжение |
|
| Водоснабжение |
|
| Электроснабжение |
|
| Сбор и вывоз бытовых отходов |
|
Наличие приборов учета:
| Наименование коммунальной услуги |
Да, нет (ненужное зачеркнуть) |
| Электроэнергия |
да, нет |
| Природный газ |
да, нет |
| Холодное водоснабжение |
да, нет |
НАЛИЧИЕ ЗАДОЛЖЕННОСТИ: ____________________________________________________
Если есть, указать сумму
2. Прошу ежемесячно перечислять назначенную моей семье субсидию на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг через почтовое отделение
связи ___________________________________________________
N почтового отделения
в ______________________ или на мой банковский счет N _____________________
название населенного пункта
на имя ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилья и
коммунальных услуг.
4. С установленным порядком и условиями предоставления субсидий, в том
числе приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен
и обязуюсь их выполнять.
5. С обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) ОСЗН самостоятельно моих персональных данных
и персональных данных членов моей семьи (ф.и.о., дата и место
рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение,
образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к
определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу) для решения вопроса о назначении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (в соответствии с заключенными ОСЗН договорами об
обмене информации) согласен.
6. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я и члены моей семьи согласны.
7. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною о моей семье, точные и
исчерпывающие. Несу ответственность за представление ложных и неполных
заявлений и осознаю, что представление ложных и недостоверных сведений
может быть причиной отказа в выплате субсидий.
Подпись представителя семьи: ___________________ /________________________/
Подпись заявителя (фамилия)
Совершеннолетние члены семьи: ______________ /________________________/
подпись (фамилия)
______________ /________________________/
подпись (фамилия)
______________/__________________________
"__" ____________ 20__ г.
Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты
__________________________________ /____________________________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Дело сформировано и произведен расчет субсидии
__________________________________ /____________________________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Дело проверено
__________________________________ /____________________________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"__" _____________ 20__