Приложение к Постановлению от 31.01.2012 г № 24

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
 Село (деревня) _______________________ Воловского района Липецкой области
                    ________________________ 20__ года
Я, ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Настоящей доверенностью уполномачиваю _____________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., год рождения доверенного лица)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
на  передачу  в  отдел социальной защиты населения администрации Воловского
муниципального  района  Липецкой  области следующих документов и информации
обо мне:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Подпись: _________________      ___________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г.