Приложение к Распоряжению от 16.02.2012 г № 113-Р Положение

                                         В организационный комитет конкурса
                                         "Молодой лидер города Липецка"
                                  ЗАЯВКА
    Прошу  включить меня в состав участников конкурса "Молодой лидер города
Липецка"
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место работы, учебы, должность ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактная информация:
Адрес _____________________________________________________________________
Мобильный телефон _________________________________________________________
Домашний телефон __________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Образование,    наименование    учебного    заведения,   специальность   по
образованию _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участие в конкурсах, олимпиадах, общественная деятельность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен  на  обработку  указанных  персональных  данных  в  соответствии с
условиями конкурса.
"__" ____________ 2012 года            ______________  ____________________
                                           подпись            Ф.И.О.