Приложение к Постановлению от 21.02.2012 г № 70 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе Хлевенского муниципального района
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _______________ N _____________ код подразделения ___________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ года ______________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
________________________________, контактный телефон ______________________
гражданство _______________________________________________________________
(РФ или другое)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________________ "__" ____________ года, реестр N ________________
от имени __________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
гражданство _______________________________________________________________
(РФ или другое)
_____________ паспорт серии __________ N _______ код подразделения ________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ___________ года _______________________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.)
______________________________________ дата рождения ______________________
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия _______________ N _________________________
выдано "__" ______________ года ___________________________________________
(когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия ________________________________________________
(полностью Ф.И.О. родителей,
законных представителей)
проживающих(ей, его) ______________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу Хлевенского района
"Предоставление земельных участков для целей, не связанных с жилищным
строительством"
в отношении земельного участка (единого землепользования)
площадью __________ кв. м
кадастровый номер: ________________________________________________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): _____________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права на земельный участок (нужное отметить):
собственности аренды ______________________________________________________
(указать иной вид права)
Сроком на ______________________ лет (в случае предоставления права аренды)
Для целей _________________________________________________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов:
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6
Предоставляю Не предоставляю
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, __________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,
отказе в предоставлении государственной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги,
и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" _______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________ /________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/____________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)