Приложение к Постановлению от 21.02.2012 г № 70 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе Хлевенского муниципального района
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________________ КПП __________________________________
ОКПО _______________________________ ОГРН _________________________________
действующего на основании:
устава
положения
(указать иной вид документа) ______________________________________________
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение, телефон полностью _____________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О., полностью, контактный телефон)
__________________________________________________________________________,
действующего на основании:
устава
положения
протокола об избрании руководителя
доверенности N ____________, выданной _____________________________________
(когда и кем выдана)
____________________________________________________________ (указать иное)
Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу Хлевенского района
"Предоставление земельных участков для целей, не связанных с жилищным
строительством"
в отношении земельного участка (единого землепользования)
площадью ________________ кв. м
кадастровый номер: _______________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): _____________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права на земельный участок (нужное отметить):
собственности аренды ______________________________________________________
(указать иной вид права)
Сроком на _____________ лет (в случае предоставления права аренды)
Для целей _________________________________________________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов:
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6
Предоставляю Не предоставляю
Прошу выдать правоустанавливающий документ
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" __________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________ /_________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /___________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)