Приложение к Постановлению от 28.02.2012 г № 124 Положение
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование структурного подразделения администрации района)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера руководителя районного муниципального учреждения
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20____ г.
по 31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного
периода (на отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
────┬───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
N │ Вид дохода │ Величина дохода ---
п/п│ │ (рублей)
────┴───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────
────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
1. Доход по основному месту работы │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
2. Доход от педагогической деятельности │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
3. Доход от научной деятельности │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
4. Доход от иной творческой деятельности │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │
организациях │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
6. Доход от ценных бумаг и долей участия в │
коммерческих организациях │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
7. Иные доходы (указать вид дохода): │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
1) │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
2) │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
3) │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
8. Итого доход за отчетный период │
────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
────┬─────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────
N │ Вид и наименование │Вид собственности│Место нахождения│ Площадь
п/п│ имущества │ --- │ (адрес) │(кв. метров)
────┴─────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────
──────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────
1. Земельные участки │ │ │
--- : │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
1) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2. Жилые дома: │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
1) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3. Квартиры: │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
1) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
4. Дачи: │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
1) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
5. Гаражи: │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
1) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
6. Иное недвижимое │ │ │
имущество: │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
1) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
2) │ │ │
──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────
3) │ │ │
──────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля руководителя районного муниципального учреждения, который
представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
────┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────
N │ Вид и марка │ Вид собственности │ Место
п/п│ транспортного средства │ --- │ регистрации
────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────
──────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────
1. Автомобили легковые: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2. Автомобили грузовые: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
3. Автоприцепы: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
4. Мототранспортные средства: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
5. Сельскохозяйственная │ │
техника: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
6. Водный транспорт: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
7. Воздушный транспорт: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
8. Иные транспортные средства: │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
1) │ │
──────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────
2) │ │
──────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля руководителя районного муниципального учреждения, который
представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
────┬────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────┬───────────────
N │ Наименование и адрес │ Вид и │ Дата │ Номер │ Остаток на
п/п│ банка или иной │ валюта │ открытия │ счета │ счете ---
│ кредитной организации │счета --- │ счета │ │ (рублей)
────┴────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────┴───────────────
─────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────┬───────────────
1. │ │ │ │
─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────
2. │ │ │ │
─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────────────
3. │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────┴───────────────
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
────┬────────────────────┬───────────────┬──────────┬────────┬─────────────
N │ Наименование и │ Место │ Уставный │ Доля │ Основание
п/п │ организационно- │ нахождения │ капитал │участия │ участия
│ правовая форма │ организации │ --- │ --- │ ---
│ организации --- │ (адрес) │ (рублей) │ │
────┴────────────────────┴───────────────┴──────────┴────────┴─────────────
─────────────────────────┬───────────────┬──────────┬────────┬─────────────
1. │ │ │ │
─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼─────────────
2. │ │ │ │
─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼─────────────
3. │ │ │ │
─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼─────────────
4. │ │ │ │
─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼─────────────
5. │ │ │ │
─────────────────────────┴───────────────┴──────────┴────────┴─────────────
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
────┬───────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┬───────────────
N │Вид ценной │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая
п/п│бумаги --- │ выпустившее │ величина │количество │ стоимость
│ │ценную бумагу │ обязательства │ │ --- (рублей)
│ │ │ (рублей) │ │
────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6
────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────
────────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┬───────────────
1. │ │ │ │
────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────
2. │ │ │ │
────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────
3. │ │ │ │
────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────
4. │ │ │ │
────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────
5. │ │ │ │
────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────
6. │ │ │ │
────────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(рублей),
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.),
за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
────┬───────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────
N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │ Место │ Площадь
п/п│ имущества │пользования --- │ пользования │ нахождения │ (кв. метров)
│ --- │ │ --- │ (адрес) │
────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6
────┴───────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────
────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────
1. │ │ │ │
────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────
2. │ │ │ │
────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────
3. │ │ │ │
────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
────┬───────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────
N │ Содержание │Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия
п/п│ обязательства │(должник)│возникновения│обязательства│ обязательства
│ --- │ --- │ --- │--- (рублей) │ ---
────┼───────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6
────┴───────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────
────────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────
1. │ │ │ │
────────────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────
2. │ │ │ │
────────────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────
3. │ │ │ │
────────────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись руководителя районного муниципального
учреждения)
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за
отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс.
рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.