Приложение к Постановлению от 14.03.2012 г № 326 Административный регламент
Начальнику отдела образования
администрации Лебедянского
муниципального района
___________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
Телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ
Прошу предоставить информацию по вопросу ... (суть обращения излагается
в свободной форме, но не должна выходить за рамки настоящего Регламента).
О принятом решении прошу проинформировать меня ... (способ
информирования: через почтовое отделение, электронную почту, получение
ответа в отделе образования).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой информации. Согласие действует в течение ______________________
со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие
может быть отозвано мною в письменной форме.
"__" ____________ ____ г. Подпись
Регистрационный номер запроса __________
Дата регистрации запроса _______________
________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего
заявление)