Приложение к Приказу от 19.03.2012 г № 129 График
____________________________________________________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинской организации, проводящей диспансеризацию, Учетная форма N 131/у-ДД-08
код по ОГРН) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 04.02.2010 г. N 55-н
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
2. Номер страхового полиса ОМС | |
4. Дата рождения (число, месяц, год) _______________
5. Адрес места жительства: ____________________________________________________________ город - 1, село - 2
__________________________ ул. ______________________ дом _____ корп. ___ кв. ____, телефон _______________
6. Место работы ___________________________________________________________________________________________
телефон служебный _____________________
7. Организация бюджетная: "да" ____ 1, "нет" _____ 2. (нужное отметить).
8. Профессия, должность ___________________________________________________________________________________
9. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного динамического наблюдения - 1;
дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного
медицинского осмотра - 4.
10. Медицинская организация, к которой прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название,
юридический адрес)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания
(код по МКБ-10) |
Результат ДД |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
практически
здоров
(I
группа
здоровья) |
риск
развития
заболевания
(II
группа
здоровья) |
нуждается в дополнительном
лечении, обследовании |
|
|
|
|
|
ранее
известное
хроническое |
выявленное во
время
дополнительной
диспансеризации
(ДД) |
в том
числе
на
поздней
стадии |
|
|
амбулаторном
(III
группа
здоровья) |
в том
числе
по
заболеваниям,
выявленным
при
ДД |
стационарном
(IV
группа
здоровья) |
в
оказании
высокотехнологичной
медицинской
помощи
(ВМП)
(V
группа
здоровья) |
санаторнокурортном |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов: |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
12. Лабораторные и функциональные исследования
Перечень
исследований
| N
стро-
ки
| Дата
иссле-
дования
| Дата
полу-
чения
резуль-
тата
| Клинический анализ
крови
| 01
| | | Биохимический
анализ крови:
| 02
| | | Общий белок
| 03
| | | Холестерин крови
| 04
| | | Липопротеиды
низкой плотности
сыворотки крови
| 05
| | | Клинический:
анатриглицериды
сыворотки крови
| | | | Холестерин крови
| | | | Сахар крови
| | | | Холестерин
липопротеидов
низкой плотности
сыворотки крови
| | | | Триглицериды
сыворотки крови
| 06
| | | Онкомаркер СА-125
(женщинам)
| 07
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Онкомаркер PSI
(мужчинам)
| 08
| | | Электрокардиогра-
фия
| 09
| | | Флюорография
| 10
| | | Маммография
| 11
| | | Дополнительные
исследования
| 12
| | |
| 13.Рекомендациипоиндивидуальнойпрограммепрофилактических
мероприятий
_______________________________________________________________
__________
14.Взятподдиспансерноенаблюдение________,диагноз(МКБ10)
__________________
(дата)
15.Диагноз(МКБ10),установленныйчерез6месяцевпосле
ДД:______________
16.Снятсдиспансерногонаблюдениявтечениегодапопричине:
выздоровление1;выбыл2;умер3,
втомчислевтечение6месяцевпослеДД4.
17.Причинасмерти(диагнозпоМКБ10)
_________________________
ДатазавершенияДД_______________________
Врачтерапевтучастковый___________________________________
(подпись)(расшифровкаподписи) |
________________________________
1
Результаты исследований прилагаются для передачи в медицинскую организацию, осуществляющую
динамическое наблюдение гражданина.