Приложение к Приказу от 19.03.2012 г № 129 График
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за __________ полугодие 20__ г., 20__ г.
|
ФормаN12Д109
Полугодовая
Годовая | Представляют:
| Сроки
представления
| медицинские организации,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию:
- органу исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения;
орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
|
полугодовые -
10 июля
годовые -
15 января
полугодовые -
20 июля
годовые -
25 января
| | | | | | | Наименование отчитывающейся организации _______________________________
| Почтовый адрес ________________________________________________________
| Код
формы по
ОКУД
| Код
| отчитывающейся
организации
по ОКПО
| вид
деятельности
по ОКВЭД
| территории
по ОКАТО
| министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
| | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| | | | | | | | | | | | | | |
| Утвержденаприказом
МинздравсоцразвитияРоссии
от04.02.2010N55н |
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
| Наименование |
N
строки |
Число лиц |
Распределение прошедших дополнительную
диспансеризацию граждан по группам состояния
здоровья |
Из
числа
прошедших ДД
(графа
4)
нуждалось
в санаторнокурортном
лечении |
Направлено
граждан |
|
|
подлежащих
дополнительной
диспансеризации
(ДД) |
прошедших
ДД |
I
группа практически
здоровые |
II
группа риск
развития
заболеваний |
III группа нуждаются
в дополнительном
обследовании, лечении
в амбулаторно-поликлинических
условиях |
IV
группа нуждаются
в дополнительном
обследовании,
лечении в
стационаре, всего |
V
группа нуждаются в
высокотехнологичной
медицинской
помощи
(ВМП),
всего |
|
на
госпитализацию
в стационар |
в орган
исполнительной
власти
субъекта
Российской
Федерации
в сфере
здравоохранения
для решения
вопроса
об оказании ВМП |
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч.
выявленные
при ДД |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| ВСЕГО
работающих *, |
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе
в бюджетных
организациях |
1.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" ____________ ____ г.
______________________________________ Руководитель __________ ____________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка
подписи)
* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется
только строка 0.0.