Приложение к Постановлению от 22.03.2012 г № 113
Главе Долгоруковского муниципального района
Липецкой области
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя -
физического лица,
____________________________________________
полное наименование заявителя - юридического
лица,
____________________________________________
адрес места жительства заявителя -
физического лица,
____________________________________________
место нахождения заявителя - юридического
лица)
паспорт ____________________________________
(паспортные данные заявителя -
физического лица)
____________________________________________
(ИНН заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на размещение наружной рекламы
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(наименование и краткое описание рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на _________________________________________________________________
Место размещения рекламной конструкции (с указанием объекта недвижимости, к
которому присоединяется рекламная конструкция):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Владелец объекта недвижимости, к которому присоединяется рекламная
конструкция:
___________________________________________________________________________
Основания владения недвижимостью:
___________________________________________________________________________
(собственность, аренда, безвозмездное пользование, право хозяйственного
ведения, право оперативного управления, иное вещное право,
___________________________________________________________________________
доверительное управление, иные законные основания)
К заявлению прилагаются:
- данные о заявителе - физическом лице (паспорт) либо данные о
государственной регистрации юридического лица или государственной
регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
(оригинал или заверенная копия) (1 экз. обязательный);
- документ, подтверждающий полномочия представителя (оригинал или
заверенная копия) (1 экз. обязательный);
- подтверждение в письменной форме согласия (либо копия договора на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции) собственника или законного
владельца недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция, если заявитель не является собственником или иным законным
владельцем недвижимого имущества (оригинал) (1 экз. обязательный);
- документы, подтверждающие право собственника на недвижимое имущество,
к которому присоединяется рекламная конструкция (оригинал или заверенная
копия) (1 экз. обязательный);
- проектная документация на рекламную конструкцию, содержащая
техническое описание рекламной конструкции, ее прочностных
и эксплуатационных характеристик, способ ее крепления (оригинал или
заверенная копия) (1 экз. обязательный);
- схема размещения рекламной конструкции (топосъемка) с привязкой на
местности к другим рядом стоящим объектам (знакам дорожного движения,
светофорам, пешеходным переходам, другим рекламным конструкциям и т.д.) на
расстоянии не более 100 м от рекламной конструкции - для отдельно стоящих
рекламных конструкций, а также размещенных над проезжей частью, обочинами
дорог и на разделительных полосах (оригинал или заверенная копия) (1 экз.
обязательный);
- эскизный проект или фотомонтаж размещения рекламной конструкции
в цветном исполнении (1 экз. обязательный);
- схема подключения электросети - если в конструкции подразумевается
энергопотребление (оригинал или заверенная копия) (1 экз. обязательный);
- квитанция об уплате госпошлины в размере, установленном
законодательством РФ о налогах и сборах (ст. 333.33 Налогового кодекса РФ).
"___" ___________ 2012 года ___________ (_____________________)
(подпись) (Фамилия, инициалы)