Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 102 Административный регламент

                                          Отдел социальной защиты населения
                             администрации Воловского муниципального района
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             Проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             Паспорт: серия ____________ N ________________
                             Кем выдан ____________________________________
                             ______________________________________________
                             Дата выдачи __________________________________
                             Дата рождения ________________________________
                             Контактный телефон ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать справку о среднедушевом доходе моей семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
    - заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. ________
___________________________________________________________________________
    - размер компенсационных выплат _______________________________________
    - прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. ___
___________________________________________________________________________
    - прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ________________
    - прибыль от приусадебного и подсобного хозяйства _____________________
    - другие доходы _______________________________________________________
    III. Наличие собственности:
    - квартира, дом, кв. м ________________________________________________
    - автомобиль - марка, год выпуска _____________ год покупки ___________
    - гараж, кв. м ________________________________________________________
    - приусадебный, садово-огородный  участок,  надел земли, га,  подсобное
хозяйство _________________________________________________________________
    IV. Стоимость  предоставленных  льгот за  предшествующие 3 месяца перед
обращением, в том числе:
    - за коммунальные услуги ______________________________________________
    - другие ______________________________________________________________
    V. Приобретаю   социальный  льготный  проездной  билет  в  общественном
транспорте ________________________________________________________________
    С  проверкой  предоставленной  мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден(на)
    Подпись заявителя _________________________________ Дата ______________