Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 102 Административный регламент

                                          Отдел социальной защиты населения
                                    администрации Воловского муниципального
                                                    района Липецкой области
                      ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю   согласие   отделу   социальной    защиты   населения    администрации
Воловского  муниципального  района  Липецкой  области  на  обработку (сбор,
систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение)  и  использование  моих
персональных данных (персональных данных моего подопечного) (Ф.И.О., дата и
место  рождения,  адрес,  семейное,  социальное,  имущественное  положение,
образование,   профессия,   доходы   и  другая  информация,  относящаяся  к
определенному  или  определяемому на основании такой информации физическому
лицу)  с  целью  выдачи  справки  на  получение  государственной социальной
стипендии, о среднедушевом доходе малоимущей семьи (нужное подчеркнуть).
    С  проверкой  предоставленной  мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
                        __________ _________________ /____________________/
                          (дата)       (подпись)            (Ф.И.О.)
Настоящее заявление представляю через ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
    Принял: ___________________________ ___________________________________
              (дата приема заявления)          (подпись оператора МФЦ)