Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 102 Административный регламент

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
  Село (деревня) _____________________ Воловского района Липецкой области
               __________________________________ 20__ года
Я, ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: ___________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Настоящей доверенностью уполномачиваю _____________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., год рождения доверенного лица)
Гражданство _________________ Документ, удостоверяющий личность: __________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
на передачу в отдел социальной защиты  населения  администрации  Воловского
муниципального района Липецкой области  следующих  документов и  информации
обо мне:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Подпись: ______________  __________________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
"__" ____________ 20__ г.