Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 102 Административный регламент

                 Расчет совокупного среднедушевого дохода
I. Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
- заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. ____________
___________________________________________________________________________
- размер компенсационных выплат, льготы ___________________________________
- прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. _______
___________________________________________________________________________
- прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ____________________
- прибыль от приусадебного и подсобного хозяйства _________________________
- другие доходы ___________________________________________________________
ИТОГО: ____________________________________________________________________
Среднедушевой доход составляет (СДД) ______________________________________
Прожиточный минимум на ____________________________________________________
Специалист ___________  ___________________________________________________
            (подпись)                        (Ф.И.О.)
"__" ____________ 201_ г.