Приложение к Приказу от 02.04.2012 г № 604/1

                                 Заявление
 о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка,
          гражданина Российской Федерации, в случае если ребенок
                или его родители (один из них) проживали на
             территории Липецкой области до выезда за пределы
                      территории Российской Федерации
    Я, ____________________________________________________________________
                                     (Ф.И.О.)
Гражданство: _________________ Паспорт: серия _________ номер _____________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Адрес (по месту регистрации): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  выдать предварительное разрешение на усыновление ребенка, гражданина
Российской Федерации, ____________________________________________________,
                                   (Ф.И.О., дата рождения)
ранее проживающего на территории Липецкой области по адресу: ______________
__________________________________________________________________________.
                                                  _________________________
                                                       (подпись, дата)