Приложение к Постановлению от 13.04.2012 г № 120
Главе администрации Воловского муниципального района Липецкой области Российской Федерации Багрову С.П. От _____________________________ ________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) __________________________________________________________________________, ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего гражданина, число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на безвозмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего гражданина, число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять несовершеннолетнего гражданина под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков для осуществления обязанностей опекуна, в том числе информация ___________________________________________________________________________ о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении ___________________________________________________________________________ программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Имущество, принадлежащее несовершеннолетнему: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________ (подпись, дата) Настоящее заявление написано гр. __________________________ собственноручно в моем присутствии. Специалист органа опеки и попечительства __________________________________ (Ф.И.О.) "___" ______________ 20___ г.