Приложение к Постановлению от 13.04.2012 г № 120

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
   желающего(ей) принять под опеку (попечительство) несовершеннолетнего
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
┌───────────────────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│        Специалист         │ Заключение │Дата осмотра │  Подписи врача   │
│                           │            │             │  и руководителя  │
│                           │            │             │   учреждения.    │
│                           │            │             │ Гербовая печать  │
├───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│1. Терапевт                │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│2. Инфекционист            │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│3. Дерматовенеролог        │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│4. Фтизиатр                │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│5. Невропатолог            │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│6. Онколог                 │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│7. Психиатр                │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
│8. Нарколог                │выявлено    │             │                  │
│                           │не выявлено │             │                  │
└───────────────────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────────┘
    Примечание.  В  графе  "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне  заболеваний,  утвержденном Постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.