Приложение к Постановлению от 13.04.2012 г № 120
Герб
Воловского
муниципального
района
АДМИНИСТРАЦИЯ
ВОЛОВСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ РФ
399580, с. Волово,
ул. Ленина, 10
Тел. 2-12-37, факс 2-13-75
e-mail:volovo@admlr.lipetsk.ru
______________ N _____________
На N _________________________
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
Дата обследования
"__" __________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, размер каждой комнаты: __ кв. м,
___ кв. м, _______ кв. м на ______ этаже в _____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для опекаемого отдельной комнаты, уголка, места для сна
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
| Фамилия,
имя, отчество
(при наличии) |
Год
рождения |
Место работы,
должность или место
учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает
на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
взаимоотношений
___________________________________________________________________________
между членами семьи, особенности общения и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего под опеку ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина ________________________________
(удовлетворительные/
неудовлетворительные с указанием
___________________________________________________________________________
конкретных обстоятельств)
Подпись лиц, проводивших обследование ___________________________________
___________________________________
___________________________________
_______________________________ _______________ _______________________
(руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.