Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 124
Отдел социальной защиты населения
администрации Воловского муниципального района
______________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей): Липецкая обл, Воловский район
______________________________________________,
(адрес места жительства)
телефон _______________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
В соответствии с Законом Липецкой области "О ежемесячном пособии
на ребенка" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):
|
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц, год рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров ежемесячного
пособия на ребенка или прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом
отделу социальной защиты населения не позднее десяти дней со дня
наступления соответствующих обстоятельств.
По истечении 12 месяцев с месяца назначения ежемесячного пособия
на ребенка в течение 3-х месяцев после указанного срока обязуюсь
представить в отдел социальной защиты населения справки о доходах семьи
за три предыдущих месяца.
| ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ |
| Серия |
|
Дата рождения |
|
| Номер |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата регистрации
на территории области |
|
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на). Даю согласие
на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся
в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
N почтового отделения или N р/счета в ОСБ РФ ______________________________
"___" ___________ 20__ г. ______________ _______________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Заявление принято:
_________________________ (Ф.И.О.) "____" __________ 20___ г.