Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 124

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
 Село(деревня) _______________________ Воловского района Липецкой области
               _________________________________ 20___ года
Я, ________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Настоящей доверенностью уполномачиваю _____________________________________
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О., год рождения доверенного лица)
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
                       (серия, номер, когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
на  передачу  в  отдел социальной защиты населения администрации Воловского
муниципального  района  Липецкой  области следующих документов и информации
обо мне:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Подпись:  ______________       ________________________________________
                                               (Ф.И.О.)
"___" ______________ 20___ г.