Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 124

 Отдел социальной защиты населения администрации Воловского муниципального
                          района Липецкой области
                        ПРОТОКОЛ N _____ от _______
                      о назначении и выплате пособий
               Закон Липецкой области N 142-ОЗ от 02.12.2004
                     О ЕЖЕМЕСЯЧНОМ ПОСОБИИ НА РЕБЕНКА
 Заявка на ежемесячное пособие на детей N ____________________ от ________
ОТКАЗАТЬ
(Ф.И.О. заявителя)
(Адрес места жительства заявителя)
(Номер лицевого счета/отделения почтовой связи заявителя)
Среднедуш. доход семьи: ___________ период: ___________________
Причина: ____________

Ребенок:

Расчет произвел                    /                /
                                         (ФИО)
Расчет проверил
                     (подпись)
Руководитель                       /                /
                                         (ФИО)
                     (подпись)
---------------------------------------------------------------------------