Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 124

                                          Отдел социальной защиты населения
                                    администрации Воловского муниципального
                                                    района Липецкой области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  отделу  социальной защиты населения администрации Воловского
муниципального района  Липецкой области на обработку (сбор, систематизация,
накопление,  хранение,  уточнение) и использование моих персональных данных
(Ф.И.О.,  дата и место рождения, паспортные данные, адрес места жительства,
семейное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и  другая
информация,  относящаяся  к  определенному  или  определяемому на основании
такой информации физическому лицу) с целью  назначения ежемесячного пособия
на ребенка __________________________________.
             (фамилия, инициалы заявителя)
    С проверкой  представленной мною информации  и  направлением  для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден(а).
                      ___________ _______________ / ______________________/
                        (Дата)       (подпись)           (Ф.И.О.)
Настоящее заявление представляю через ______________________________
Принял:
                 _______________________    _______________________
                 (дата приема заявления)    (подпись оператора МФЦ)