Приложение к Постановлению от 19.04.2012 г № 616 Административный регламент

                               ____________________________________________
                                (наименование должности, инициалы и фамилия
                               руководителя органа местного самоуправления)
                               ____________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                               ____________________________________________
                                           (должность заявителя)
                               Домашний адрес _____________________________
                               ____________________________________________
                               Телефон ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Липецкой области "О пенсионном обеспечении
лиц,  замещающих  муниципальные  должности  Липецкой  области  и  должности
муниципальной  службы  Липецкой области" прошу установить (возобновить) мне
ежемесячную  доплату к государственной пенсии, назначенной в соответствии с
федеральным  законодательством  в  сфере пенсионного обеспечения, пенсию за
выслугу лет (нужное подчеркнуть).
    Государственную  пенсию  (в  случае  назначения  ежемесячной  доплаты к
государственной пенсии)
___________________________________________________________________________
                               (вид пенсии)
получаю в
___________________________________________________________________________
             (наименование органа, осуществляющего назначение
                     и выплату государственной пенсии)
Прошу  перечислять  назначенную  мне  ежемесячную доплату к государственной
пенсии (пенсию за выслугу лет) на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
               (N счета, наименование кредитного учреждения)
    При   замещении   государственной   или  муниципальной  должности,  или
назначении  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  при  установлении
дополнительного   пожизненного   ежемесячного   материального   обеспечения
обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в
__________________________________________________________________________.
               (наименование органа местного самоуправления)
"__" ________________ г.                                ___________________
                                                        (подпись заявителя)
Заявление принято: "__" ________________ г.
Место для печати
___________________________________________________________________________
  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
                            принять заявление)