Приложение к Постановлению от 26.04.2012 г № 82 Административный регламент
В
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по "__" __________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в дни.
___________________________________________________________________________
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору
социального найма
от "__" ____________ ____ г. N _______________:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и когда
выдан) |
Подпись * |
Отметка
о нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
___________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
_______________________________________________________ на ________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на листах;
___________________________________________________________________________
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на __________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______________ листах (при необходимости);
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" ____________ 20__ г. ____________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 20__ г. ____________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 20__ г. ____________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 20__ г. ____________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
_______________________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
___________________________________________________________________________
Выдана расписка в получении __" ____________ 20__ г.
документов __ ____________ __
"__ ____________ __
N
___________________________________________________________________________
Расписку получил "__" ____________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность,
_______________________________________ _________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего
заявление) (подпись)