Приложение к Постановлению от 26.04.2012 г № 77 Административный регламент

                                   Главе администрации городского поселения
                                   город Задонск
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Телефон ________________________________
                                   Реквизиты документа, удостоверяющего
                                   личность _______________________________
                                   ________________________________________
                                   Реквизиты доверенности _________________
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  присвоить  адрес  (зданию,  земельному  участку, индивидуальному
жилому дому, и т.д.) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование объекта недвижимости)
Настоящим  заявлением  даю  согласие  на  обработку  персональных  данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных"
"__" __________ 20__ г.                     ___________________________
                                                (подпись заявителя)