Приложение к Постановлению от 14.05.2012 г № 334
Приложение 1 к приказу Минобрнауки России от 18.06.2009 N 212 В орган опеки и попечительства от ___________________________ Ф.И.О. (полностью) Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью Я, ________________________________________________________________________ Гражданство _______________. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________. когда и кем выдан Адрес (по месту регистрации) _____________________________________________. Адрес (по месту пребывания) ______________________________________________.
Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________ указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об ___________________________________________________________________________ образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в ___________________________________________________________________________ опекуны или попечители и т.д. Я, _______________________________________, даю согласие на обработку и Ф.И.О. полностью использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах. "__" _______________________ 20__ г. ________________ подпись К заявлению прилагаются следующие документы.
Копия документа, удостоверяющего личность.
Справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан.
Выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних членах его семьи.
Справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) Иные документы: 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________