Приложение к Постановлению от 14.05.2012 г № 334
Приложение 2 к приказу Минобрнауки России
от 18.06.2009 N 212
форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на
территории Российской Федерации
Дата обследования "__" __________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. (полностью), дата рождения
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
когда и кем выдан
работающего в _____________________________________________________________
место работы с указанием адреса и рабочего телефона
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации): _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания): ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
Ф.И.О. (полностью)
составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
_________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на _________ этаже в ______
этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ___________________________________________________________.
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________.
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
__________________________________________________________________________.
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность
или место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, ____________________
___________________________________________________________________________
характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
с детьми, детей между собой,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории
Российской Федерации, ____________________________________________________.
удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
конкретных обстоятельств
Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
___________________________ _________________ ____________________
руководитель органа опеки подпись Ф.И.О. (полностью)
и попечительства
М.П.