Приложение к Приказу от 15.05.2012 г № 409 Программа

Узо

                            Медицинская справка
              на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, возраст ___________________________________________
2._________________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. N школы ______________ класс _____________ район _______________________
N поликлиники _____________________________________________________________
4. Состояние здоровья  (если  состоит под диспансерным наблюдением, указать
диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Перенесенные   инфекционные   заболевания   (корь,  скарлатина,  коклюш,
эпидпаротит, гепатит, ветряная оспа, дизентерия) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Профпрививки  с указанием даты последней вакцинации ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Физическое развитие ____________________________________________________
8. Физкультурная группа ___________________________________________________
9. Группа здоровья ________________________________________________________
10. Рекомендуемый режим
___________________________________________________________________________
11. Обследование на гельминтозы, протозоозы _______________________________
___________________________________________________________________________
12. Осмотр на чесотку _____________________________________________________
13. Осмотр на педикулез ___________________________________________________
14. Эпидокружение _________________________________________________________
"____" _________________ дата выдачи справки
Подпись врача
Печать учреждения