Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 163
В отдел социальной защиты населения адм-ции
Воловского муниципального района Липецкой обл.
от гражданина(ки)
______________________________________________
______________________________________________
проживающего(ей)
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
N контактного телефона _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу назначить денежную выплату на оплату жилого помещения как:
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее - МСП) по оплате жилого помещения следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Статус
(пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание
* |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
2. Прошу назначить денежную выплату на оплату коммунальных услуг как:
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают имеющие право на МСП по оплате коммунальных
услуг следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Статус
(пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание
* |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
* у каждого члена семьи в п. 1 и 2 сделать отметку о регистрации
по месту жительства
3. Прошу денежные выплаты направлять:
N лицевого счета
в банке
___________________________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
подразделение почтовой связи
___________________________________________________________________________
(указать N почтового отделения)
4. Сведения об абонентских номерах, приборах учета,
нормативах потребления ЖКУ
N единого лицевого счета _______________________________ (заполняется в том
случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме газоснабжения) оплачиваются
по единой квитанции) (ненужные строки в таблице зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать ФИО лица, на которое заведен лицевой счет)
| Наименование жилищнокоммунальной услуги
(ненужное зачеркнуть) |
Наличие
услуги |
Наличие
приборов
учета |
Абонентский
номер
(лицевой
счет) |
Поставщик
ЖКУ |
Ф.И.О.,
на кого
оформлен
лицевой
счет |
| Газоснабжение |
|
|
|
|
|
| Холодное водоснабжение |
|
|
|
|
|
| Горячее водоснабжение |
|
|
|
|
|
| Электроснабжение |
|
|
|
|
|
| Теплоснабжение |
|
|
|
|
|
| Водоотведение |
|
|
|
|
|
| Содержание и ремонт
жилого помещения (в том
числе сбор и вывоз
бытовых отходов) |
|
|
|
|
|
| Только сбор и вывоз
бытовых отходов |
|
|
|
|
|
| Наем |
|
|
|
|
|
- общая площадь жилого помещения __________________________________ (кв. м)
- количество жилых комнат __________________________________________
- вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть) частный, муниципальный,
государственный
- количество зарегистрированных по месту жительства ________________ (чел.)
- количество временно снятых с регистрационного учета по месту жительства
(студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы; военнослужащие
по призыву и др.) _________ (чел.)
5. С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен(на).
"___" ______________ 20____ г. ____________________________________________
(подпись заявителя или доверенного лица)