Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 163

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
 Село (деревня) _______________________ Воловского района Липецкой области
               _________________________________ 20___ года
    Я, ____________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _____________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Настоящей доверенностью уполномочиваю _____________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., год рождения доверенного лица)
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _____________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
на  передачу  в  отдел социальной защиты населения администрации Воловского
муниципального  района  Липецкой  области  и  МФЦ  следующих  документов  и
информации обо мне:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Подпись: _____________        ___________________________________________
                                         (расшифровка подписи)
"____" ______________ 20____ г.