Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 162 Административный регламент

                                     Начальнику отдела социальной защиты
                                     населения администрации Воловского
                                     муниципального района Липецкой области
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ N ______________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     дата рождения ________________________
                                     контактный телефон ___________________
                                     N пенсионного удостоверения __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материальную помощь прошу перечислить на счет
________________________________________________ в Тербунском ОСБ 3907/____
"__" _________________ 201_ г.         ____________________________________
                                           (Ф.И.О. и подпись заявителя)
Документы приняты "__" _______ 201_ г. ____________________________________
                                       (подпись лица, принявшего документы)
I. Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
*заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. _____________
___________________________________________________________________________
*размер компенсационных выплат ____________________________________________
*прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. ________
___________________________________________________________________________
*прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем _____________________
*прибыль от приусадебного и подсобного хозяйства __________________________
*другие доходы ____________________________________________________________
III. Наличие собственности:
* квартира, дом, кв. м ____________________________________________________
*автомобиль - марка, год выпуска ________________ год покупки _____________
*гараж, кв. м _____________________________________________________________
*приусадебный,   садово-огородный   участок,  надел  земли,  га,  подсобное
хозяйство _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV.  Стоимость  предоставленных  льгот  за  предшествующие  3  месяца перед
обращением, в том числе:
*за коммунальные услуги ___________________________________________________
*другие ___________________________________________________________________
V. Приобретаю социальный льготный проездной билет в общественном транспорте
___________________________________________________________________________
С  проверкой  представленной   мною  информации  и  направлением  для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
Об     ответственности    за    достоверность    представленных    сведений
предупрежден(на).
Подпись, Ф.И.О. заявителя ____________________________ Дата _______________