Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 162 Административный регламент

                                          Отдел социальной защиты населения
                                    администрации Воловского муниципального
                                                    района Липецкой области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  отделу  социальной защиты населения администрации Воловского
муниципального  района Липецкой области на обработку (сбор, систематизация,
накопление,  хранение,  уточнение) и использование моих персональных данных
(персональных  данных  моего  подопечного)  (Ф.И.О., дата и место рождения,
адрес,   семейное,   социальное,   имущественное   положение,  образование,
профессия,  доходы  и  другая  информация,  относящаяся к определенному или
определяемому  на  основании  такой  информации  физическому  лицу) с целью
назначения материальной помощи.
    С  проверкой  представленной   мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
                  _______________ ________________ /______________________/
                       (дата)         (подпись)            (Ф.И.О.)
Настоящее заявление представляю через _____________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
    Принял: _______________________ _______________________________________
            (дата приема заявления)         (подпись оператора МФЦ)