Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 164 Административный регламент

                     Липецкая область Воловский район
 Отдел социальной защиты населения администрации Воловского муниципального
                                  района

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          об установлении и выплате ежемесячной денежной выплаты
Гр. ФИО____________________________________________________________________
Принадлежность  к  гражданству  - гражданин РФ, иностранный гражданин, лицо
без гражданства (ненужное зачеркнуть)
Паспорт гражданина России: серия _________ N ______________________
Дата выдачи: ___.___.____________, дата рождения: ____.____._______
Кем выдан: ________________________________________________________
Номер     страхового    свидетельства    о    государственном    пенсионном
страховании _______________________________________________________________
Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату как _____________________
___________________________________________________________________________
Получатель ЕДВ (категория)
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
(почтовое отделение,  отделение сбербанка) ________________________________
___________________________________________________________________________
    Мне известно,  что  в  соответствии  с  действующим   законодательством
гражданин,  имеющий  право  на установление ежемесячной денежной выплаты по
нескольким  основаниям,  может получать ежемесячную денежную выплату только
по одному из них.
    Обязуюсь в десятидневный срок информировать  органы  социальной  защиты
населения  об  изменении  статуса,  дающего  право на получение ежемесячной
денежной  выплаты,  установлении  инвалидности, перемене места жительства и
других обстоятельствах.
Дата подачи заявления: ____.____.______ Подпись получателя ________________