Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 166
Руководителю ________________________________ (название органа предоставления) _____________________________________________ _____________________________________________ Ф.И.О. (руководителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Я, _______________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии ________ N __________ код подразделения ________, ___________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _____________ года ____________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий(ая) по адресу ________________________________________________, (полностью место фактического проживания) _________________________________, контактный телефон ____________________, дата рождения _________________ место рождения ____________________________ ___________________________________________________________________________ действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) _______________________________ "__" _____________ года, реестр N ________, от имени _________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу ________________________________________________ (полностью место фактического проживания) дата рождения _________________ место рождения ___________________________, ____________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения _________, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _____________ года ____________________________________________, (когда и кем выдан) ___________________________________________________________________________ действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________ (полностью Ф.И.О.) _______________________________________________ дата рождения ____________, проживающего(ей) по адресу _______________________________________________, (полностью место фактического проживания) свидетельство о рождении: серия ________________ N ________________________ выдано "__" _______________ года __________________________________________ (когда и кем выдано) оборотная сторона заявления Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________ Липецкой области (название МО) "Предоставление земельных участков для жилищного строительства" в отношении земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес): ___________________________________________________________________________ С предоставлением права (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ собственности │ │ аренды │ │ (указать иной вид права) └─┘ └─┘ └─┘ ________________________ Кадастровый паспорт земельного участка, состоящий из разделов В.1 - В.6 (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ │ │ Предоставляю │ │ Не предоставляю └─┘ └─┘ Прошу выдать правоустанавливающий документ. Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. "__" ______________ 200_ г. "___" ч "___" мин. (дата и время подачи заявления) ___________________/______________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись специалиста администрации района, принявшего документы ____________________/_____________________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)