Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 427 Порядок

              СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
                   (для индивидуальных предпринимателей)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) __________________________________
Телефон (факс) ____________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N
свидетельства)
___________________________________________________________________________
Основной вид деятельности (по свидетельству) ______________________________
___________________________________________________________________________
Фактически осуществляемые виды деятельности _______________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности в соответствии с инвестиционным проектом _________________
___________________________________________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции
___________________________________________________________________________
Среднесписочная  численность  работников  за предшествующий календарный год
(чел.)
___________________________________________________________________________
Списочная численность работающих на дату подачи заявки (чел.) _____________
Краткая характеристика инвестиционного проекта
___________________________________________________________________________
Сегмент  рынка,  на  котором  предполагается  реализовывать  свою продукцию
(город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,
государства дальнего зарубежья)
___________________________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) _____________________
Из них:
собственные средства ______________________________________________________
заемные средства __________________________________________________________
Вышеназванная  информация, достоверность которой подтверждаю,  представлена
отделу   экономического   прогнозирования,   инвестиций   и   инновационной
деятельности администрации Липецкого муниципального района мной лично.
Я  подтверждаю,  что ознакомлен(а), что обработка персональных данных может
осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения
(обновление,   изменение),  использования,  распространения  (в  том  числе
передачи,  в  случаях, прямо  предусмотренных действующим законодательством
РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.
Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи в отдел
экономического  прогнозирования,  инвестиций  и  инновационной деятельности
администрации Липецкого муниципального района письменного заявления.
Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона  от
27.07.2006  г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области   защиты   персональных   данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я
уведомлен(а),   что  отдел  экономического  прогнозирования,  инвестиций  и
инновационной  деятельности  администрации  Липецкого муниципального района
имеет  право  предоставлять  информацию по официальному запросу третьих лиц
только в установленных Законом случаях.
Руководитель организации __________________________  ____________
                                    Ф.И.О.             Подпись
М.П.