Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 167

                             Руководителю _________________________________
                                          (название органа предоставления)
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                        (полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ______ N _______ код подразделения _____________,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
                                         (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
______________________________________, контактный телефон _______________,
дата рождения _____________ место рождения _______________________________,
___________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
                                                 (Ф.И.О. нотариуса, округ)
______________________________ "__" _____________ года, реестр N _________,
от имени _________________________________________________________________,
                              (полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
дата рождения ____________ место рождения _________________________________
________________ паспорт серии _____ N ________ код подразделения ________,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" __________ года _______________________________________________,
                                        (когда и кем выдан)
                                                оборотная сторона заявления
                  Прошу предоставить муниципальную услугу
                "Предоставление земельных участков в аренду
                из земель сельскохозяйственного назначения"
в отношении земельного участка, местоположение: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С предоставлением права аренды на земельный участок площадью __________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
    Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" _____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
        (дата и время подачи заявления)
_________________________/ _______________________________________________/
   (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы ____________/___________________/
                                            (подпись        (Ф.И.О.)
                                          специалиста)