Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 174 Административный регламент

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
 Село (деревня) ______________________ Воловского района Липецкой области
               ___________________________________ 20__ года
Я, ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Настоящей доверенностью уполномачиваю _____________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., год рождения доверенного лица)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
на передачу в отдел социальной защиты  населения  администрации  Воловского
муниципального района  Липецкой   области  и  МФЦ  следующих  документов  и
информации обо мне:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Подпись: _____________          ___________________________________________
                                           (расшифровка подписи)
"__" ______________ 20__ г.