Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 360-П

                                     В орган социальной защиты населения
                                     администрации (г.) ____________ (р-на)
                                     от __________________________________,
                                                     (Ф.И.О.)
                                     проживающего _________________________
                                     _____________________________________,
                                            (адрес места жительства)
                                     телефон ______________________________

                                 Заявление
               о назначении ежемесячного пособия на ребенка
    в  соответствии  с  Законом  Липецкой области "О ежемесячном пособии на
ребенка".
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

    При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров ежемесячного
пособия  на  ребенка или прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом
органу  социальной  защиты  населения не позднее 10 дней со дня наступления
соответствующих обстоятельств.
    По  истечении  12  месяцев  с месяца назначения ежемесячного пособия на
ребенка  в  течение  месяца  после  указанного срока обязуюсь представить в
орган социальной защиты населения справки о доходах семьи за три предыдущих
месяца.

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных    данных"    с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных согласен(на).
    Прошу  перечислить  ежемесячное  пособие  на ребенка в учреждение банка
___________ на лицевой счет ________________ или в отделение почтовой связи
(нужное подчеркнуть).
"__" ___________ 200_ г.             _____________________ (Ф.И.О.)
                          (подпись)
Заявление принято:
______________________ (Ф.И.О.)
      (подпись)
"__" ______________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
                               линия отрыва
                           Расписка-уведомление
    Заявление и другие документы заявителя ______________________________ в
количестве ___ шт. приняты за N ______ (регистрационный номер по журналу).
Принял:
Дата _______________       Подпись специалиста __________________
тел.: _______________