Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 364-П
В уполномоченный орган по предоставлению
субсидий в г. (р-на) ___________________
от гражданина(ки), действующего(ей) по
поручению семьи _______________________,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
Номер домашнего телефона _______________
Номер рабочего телефона ________________
Номер контактного телефона _____________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
СОСТАВ СЕМЬИ:
NN Фамилия, имя, Дата Степень N паспорта, Категория
пп отчество рождения родства кем и когда получателя
заявителю выдан льгот
1
2
3
4
5 В настоящее время
зарегистрированных
по месту жительства
в жилом помещении
по адресу:
СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ:
Наименование коммунальной Абонентский номер Наличие приборов
услуги учета (да, нет -
ненужное зачеркнуть)
Холодное водоснабжение Да, нет
Горячее водоснабжение
Водоотведение Да, нет
Электроснабжение
Газоснабжение (в том числе Да, нет
поставка бытового газа
в баллонах)
Отопление (теплоснабжение, в том Да, нет
числе поставки твердого топлива
при наличии печного отопления)
Содержание и ремонт жилого
помещения (в том числе сбор
и вывоз бытовых отходов)
НАЛИЧИЕ ЗАДОЛЖЕННОСТИ: ____________________________________________________
если есть задолженность, указать сумму
Прошу перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг:
а) на банковский счет _____________________________________________________
б) через организацию федеральной почтовой связи ___________________________
(наименование организации
федеральной почтовой связи)
2. Предоставленные мною документы и копии документов в количестве _____
шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - _______ шт.;
- о гражданстве - _______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;
- о доходах членов семьи - _______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и
наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг - ______ шт.
В том числе самостоятельно задекларированы доходы за последние 6
месяцев, полученные:
- от продажи земельного надела (пая), от земельных наделов, подсобного
хозяйства, оплаты в виде сельскохозяйственной продукции (зерно, фураж,
мясо, сахар и другие неденежные доходы (указать дату продажи и полученную
сумму) ________________________________________
- от сдачи в аренду (наем) земельного надела (пая) (указать сумму
полученных средств или количество денежных средств)
________________________________________
- в виде наследуемых и подаренных денежных средств (указать сумму)
___________________________________
- в результате деятельности крестьянского хозяйства, от реализации
плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений,
огородной продукции, продукционных и демонстративных животных, птицы,
пушных зверей, пчел, рыбы), указать полученную сумму
_____________________________________________
- в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об
уплате алиментов между родителями (детьми) (указать сумму)
______________________________________.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе приобретения твердых видов топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
предоставленных сведений о доходах, приостановления, возобновления и
прекращения предоставления субсидий ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
Размер предоставляемой субсидии не должен превышать фактические расходы
семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Получатель субсидии не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представляет уполномоченному органу документы,
подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней
субсидии.
Получатели субсидий, использующие для отопления жилого помещения в
качестве основного вида топлива твердое топливо (при наличии печного
отопления), электроэнергию (при наличии электрических отопительных
приборов), газ (при наличии газовых отопительных приборов), представляют
платежные или иные документы, подтверждающие фактические расходы семьи на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг, по окончании 2 сроков
предоставления субсидий подряд.
5. С обработкой персональных данных (фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное
положение, образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся
к определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу) - любое действие (операция) или совокупность действий (операций),
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных уполномоченным органом самостоятельно для решения вопроса о
предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных (в
соответствии с заключенными уполномоченным органом договорами об обмене
информацией, а также с использованием единой системы межведомственного
взаимодействия):| Согласен(а)/ не согласен(а) | Фамилия Имя Отчество (полностью) | подпись |
(заполняется заявителем, его совершеннолетними членами семьи, либо
опекунами, либо законными представителями, либо по доверенности указанных
лиц)
.
Для граждан, участвующих при исчислении совокупного дохода семьи, в
соответствии с п. 33 Правил, не зарегистрированных в жилом помещении
совместно с заявителем или членами его семьи:| Согласен(а)/ не согласен(а) | Фамилия Имя Отчество (полностью) | Данные документа, удостоверяющего личность | Адрес регистрации по месту жительства | Подпись |
______________________/______________________/ "__" _____________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия имя отчество)
Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты
_____________________/_______________________/ "__" _____________ 20__ года
(подпись должностного (фамилия)
лица)
Дело сформировано
_____________________________/_______________/ "__" _____________ 20__ года
(подпись должностного лица) (фамилия)
Дело проверено
____________________________/________________/ "__" _____________ 20__ года
(подпись должностного лица) (фамилия)
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр. ______________________________________
приняты специалистом _____________________ "__" ____________ 20__ г.
Внимание! Вы обязаны в течение 1-го месяца информировать уполномоченный
орган о наступлении событий, которые влекут за собой прекращение права на
получение субсидий (изменение состава семьи, места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, материального положения).
Неуплата текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2
месяцев является основанием для приостановления, в дальнейшем прекращения
выплаты субсидий.
Решение о предоставлении субсидии или об отказе в ее предоставлении
направляется (вручается) в течение 10 рабочих дней с даты получения всех
документов.
При назначении субсидии срок ее предоставления с "__" _____________ 20__ г.
по "__" _____________ 20__ г., очередное обращение с "__" _________ 20__ г.
по "__" _____________ 20__ г.
Контактный телефон: __________________