Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Вид обособленного объекта осуществления деятельности	Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемых на объекте
	Аптечные организации: Аптека _ * готовых лекарственных форм _ * производственная _ * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		_ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения _ * хранение лекарственных средств для медицинского применения _ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения _ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт		_ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск		_ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Индивидуальные предприниматели		_ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: _ * центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _ * амбулатория _ * фельдшерско- акушерский пункт _ * участковая больница		_ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N ____________ Адрес ____________________________ (органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____ N _____________
10.	Контактный телефон, адрес электронной почты
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
12.	Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе, выдать лично	На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	В форме электронного документа

(* нужное указать)
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О.  руководителя   постоянно   действующего   исполнительного    органа
юридического лица (или  иного  лица,  имеющего  право действовать от  имени
этого юридического лица), индивидуального предпринимателя
"__" ___________ 20__ г.                     ______________________________
(подпись)      М.П.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя
лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление с приложениями
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600) за предоставление лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, сертификатов специалистов (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
7	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие стажа работы по специальности у руководителя или индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
8	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

           Документы сдал:                    Документы принял:
Руководитель соискателя лицензии
или индивидуальный предприниматель      Должность, Ф.И.О. сотрудника
____________________________________    управления здравоохранения Липецкой
                                        области
Представитель соискателя лицензии
по доверенности                         ___________________________________
N _______ от "__" ___________ 20__ г.   ___________________________________
                                        (подпись)
____________________________________
(подпись)
М.П.
                                                               Приложение 2
                                      к заявлению о предоставлении лицензии
                                           на фармацевтическую деятельность
    1. Сведения    о    помещениях,     необходимых    для    осуществления
фармацевтической деятельности, права  на  которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре  прав  на  недвижимое   имущество  (за  исключением
медицинских    организаций,    обособленных    подразделений    медицинских
организаций):

N	Вид документа	Дата	Регистрационный номер записи	Серия, номер бланка свидетельства о праве собственности

    2. Сведения  о   наличии   санитарно-эпидемиологического  заключения  о
соответствии   помещений  требованиям  санитарных  правил  (за  исключением
медицинских    организаций,    обособленных    подразделений    медицинских
организаций), выданного в установленном порядке:

N	Вид документа	Вид объекта	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка
	Заключение

    3.   Сведения   о   наличии   лицензии   на  осуществление  медицинской
деятельности  на  заявляемые  объекты  (для  осуществления фармацевтической
деятельности  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций)
___________________________________________________________________________
       Регистрационный N лицензии, дата выдачи, лицензирующий орган

N п/п	Наименование территориально обособленного подразделения, адрес	N приложения к лицензии, дата выдачи	Номенклатура работ и услуг

    Ф.И.О.  руководителя  постоянно  действующего  исполнительного   органа
    юридического лица (или иного лица, имеющего право действовать от  имени
    этого юридического лица), индивидуального предпринимателя _____________
    "__" ___________ 20__ г.                __________________________ М.П.
                                                  (подпись)