Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517

Регистрационный номер: ___________________________ от _____________ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, регистрационный N ____________________, выданной __________________________ (лицензия) (наименование лицензирующего органа) от ________________________________________________________________________ в связи с: ________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования/ слияния ________ <*> изменением наименования юридического лица ________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица ________ <*> изменением имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности ________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам

<*> Нужное отметить.

N п/п		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике/Новые сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Вид объекта, выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
5.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, дата прекращения деятельности:	Адрес: _________________________________ ________________________________________ Дата прекращения деятельности: ________________________________________
5.2.	Выполняемые работы/ оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, которые лицензиат намерен прекратить	1. 2. 3.
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ______ N __________________ Адрес __________________________________ (органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ____ N ________________		Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N __________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
11.	Контактный телефон, адрес электронной почты
12.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
13.	Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении		В форме электронного документа

__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.  руководителя    постоянно  действующего   исполнительного   органа
юридического лица (или  иного  лица,  имеющего  право действовать от  имени
этого юридического лица), индивидуального предпринимателя)
"__" _____________ 20__ г.                        _________________________
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие  документы   для  переоформления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

           Документы сдал:                    Документы принял:
Руководитель соискателя лицензии
или индивидуальный предприниматель      Должность, Ф.И.О. сотрудника
____________________________________    управления здравоохранения
                                        Липецкой области
Представитель соискателя лицензии       ___________________________________
по доверенности                         ___________________________________
N _______ от "__" ___________ 20__ г.   ___________________________________
                                                     (подпись)
____________________________________
             (подпись)
М.П.
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________ 20__ г.
                       (заполняется лицензирующим
                                 органом)
                                               В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о   переоформлении  документа,    подтверждающего   наличие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности,
N _________________________, выданного ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
от ________________
в связи с:
    _ * намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы,  не  указанные  в
лицензии (приложение N 1);
    _ * намерением лицензиата осуществлять лицензируемый  вид  деятельности
по адресу   места   его   осуществления,   не   указанному    в    лицензии
(приложения N 2).
                           (нужное подчеркнуть)
┌────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
│1.  │Организационно-правовая    │
│    │форма и полное наименование│
│    │юридического лица/Фамилия, │
│    │имя, отчество (в случае,   │
│    │если имеется)              │
│    │индивидуального            │
│    │предпринимателя и данные   │
│    │документа, удостоверяющего │
│    │его личность               │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│2.  │Сокращенное наименование   │
│    │(если имеется)             │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│3.  │Фирменное наименование     │
│    │(если имеется)             │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│4.  │Адрес места нахождения     │
│    │юридического лица          │
│    │Адрес места жительства     │
│    │индивидуального            │
│    │предпринимателя            │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│5.  │Адрес(а) мест осуществления│1.
│    │фармацевтической           │2.
│    │деятельности, которую      │3.
│    │намерен осуществлять       │
│    │лицензиат (указываются     │
│    │адреса мест осуществления  │
│    │деятельности, не указанных │
│    │в лицензии)                │
│    │Вид объекта                │
│    │Выполняемые работы,        │
│    │оказываемые услуги,        │
│    │составляющие               │
│    │фармацевтическую           │
│    │деятельность               │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│5.1.│Перечень выполняемых       │1.
│    │работ/оказываемых услуг,   │2.
│    │составляющих лицензируемый │3.
│    │вид деятельности, которые  │
│    │лицензиат намерен          │
│    │выполнять/оказывать:       │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│6.  │Государственный            │
│    │регистрационный номер      │
│    │записи о создании          │
│    │юридического лица/         │
│    │Государственный            │
│    │регистрационный номер      │
│    │записи о государственной   │
│    │регистрации индивидуального│
│    │предпринимателя (ОГРН)     │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│7.  │Данные документа,          │Выдан __________________________________
│    │подтверждающего факт       │          (орган, выдавший документ)
│    │внесения сведений о        │Дата выдачи ____________________________
│    │юридическом лице в Единый  │Бланк: серия ______ N __________________
│    │государственный реестр     │Адрес __________________________________
│    │юридических лиц/           │         (органа, выдавшего документ)
│    │об индивидуальном          │
│    │предпринимателе - в Единый │
│    │государственный реестр     │
│    │индивидуальных             │
│    │предпринимателей           │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│8.  │Идентификационный номер    │
│    │налогоплательщика (ИНН)    │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│9.  │Данные документа           │Выдан __________________________________
│    │о постановке соискателя    │          (орган, выдавший документ)
│    │лицензии на учет           │Дата выдачи ____________________________
│    │в налоговом органе         │Бланк: серия _______ N _________________
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│10. │Контактный телефон, адрес  │
│    │электронной почты          │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────
│11. │Информирование по вопросам │Адрес электронной почты:
│    │лицензирования (указать    │
│    │в случае, если заявителю   │
│    │необходимо направлять      │
│    │указанные сведения         │
│    │в электронной форме)       │
├────┼───────────────────────────┼────────────┬──────────────┬─────────────
│12. │Форма получения лицензии   │На бумажном │На бумажном   │В форме
│    │(отметить соответствующий  │носителе,   │носителе,     │электронного
│    │раздел)                    │выдать лично│направить     │документа
│    │                           │            │заказным      │
│    │                           │            │почтовым      │
│    │                           │            │отправлением  │
│    │                           │            │с уведомлением│
│    │                           │            │о вручении    │
│    │                           ├────────────┼──────────────┼─────────────
│    │                           │            │              │
└────┴───────────────────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О.  руководителя   постоянно  действующего    исполнительного    органа
юридического лица (или иного лица,  имеющего  право  действовать  от  имени
этого юридического лица), индивидуального предпринимателя
"__" _______________ 20__ г.                     __________________________
                                                          (подпись)
                                                                       М.П.
                                                               Приложение 1
     к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
          в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
       составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата  лицензионным  требованиям
при осуществлении фармацевтической деятельности на объекте по адресу:
___________________________________________________________________________
новые работы/новые услуги:
1. __________________________________________
2. __________________________________________ и др.
    1. Сведения   о   наличии   высшего  или   среднего   фармацевтического
образования  и  сертификатов  специалистов  -  для  работников,  намеренных
выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных
подразделений медицинских организаций)

N п/п	ФИО	Должность	Образование: 1. Данные диплома (рег. N диплома, дата выдачи, специальность)	Наличие сертификата специалиста (рег. N, когда выдан, срок действия, специальность)	Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии (в случае если имеется)

    2. Сведения  о   наличии  необходимого  оборудования,  соответствующего
установленным  требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления)
новых  работ  (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных
подразделений медицинских организаций)

N	Вид документа	N документа	Дата	Наименование оборудования	Количество
1	Товарная накладная
2	Счет-фактура
3	Товарный чек
4	Кассовый чек
5	Иное

    3. Сведения  о  наличии  санитарно-эпидемиологического    заключения  о
соответствии  помещений,  предназначенных  для  выполнения  (осуществления)
новых   работ   (услуг),  требованиям  санитарных  правил  (за  исключением
медицинских    организаций,    обособленных    подразделений    медицинских
организаций), выданного в установленном порядке

N	Вид документа	Вид объекта	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка
	Заключение

Ф.И.О.   руководителя   постоянно   действующего   исполнительного   органа
юридического лица (или иного лица,  имеющего  право  действовать  от  имени
этого юридического лица), индивидуального предпринимателя
"__" _____________ 20__ г.               __________________________
                                                 (подпись)            М.П.
                                                               Приложение 2
                                      к заявлению о переоформлении лицензии
           на фармацевтическую деятельность в связи с намерением лицензиата
            осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
                                    осуществления, не указанному в лицензии
    1. Сведения    о    помещениях,     необходимых    для    осуществления
фармацевтической деятельности, права  на  которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре  прав  на  недвижимое   имущество  (за  исключением
медицинских    организаций,    обособленных    подразделений    медицинских
организаций):

N	Вид документа	Дата	Регистрационный номер записи	Серия, номер бланка свидетельства о праве собственности

    2. Сведения  о  наличии   санитарно-эпидемиологического   заключения  о
соответствии   помещений  требованиям  санитарных  правил  (за  исключением
медицинских    организаций,    обособленных    подразделений    медицинских
организаций), выданного в установленном порядке

N	Вид документа	Вид объекта	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка
	Заключение

    3. Сведения   о   наличии   высшего  или   среднего   фармацевтического
образования  и  сертификатов  специалистов  -  для  работников,  намеренных
осуществлять  фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных
средств  для  медицинского  применения  по  указанному  новому  адресу  (за
исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских
организаций)

N п/п	ФИО	Должность	Образование: 2. Данные диплома (рег. N диплома, дата выдачи, специальность)	Наличие сертификата специалиста (рег. N, когда выдан, срок действия, специальность)	Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии (в случае если имеется)

    4. Сведения  о наличии дополнительного  профессионального образования в
части   розничной  торговли  лекарственными  препаратами  для  медицинского
применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для
работников,  намеренных  осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере
обращения  лекарственных средств для медицинского применения в обособленных
подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)

N п/п	ФИО	Должность	Образование: данные диплома о медицинском и фармацевтическом (при наличии) образовании (рег. N диплома, дата выдачи, специальность)	Наличие сертификатов специалиста (рег. N, когда выдан, срок действия, специальность)	Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии (в случае если имеется)	Данные документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии,
а также в связи с намерением лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии

	Сведения из лицензий	Новые сведения о лицензиате
Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		Аптечные организации: Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная ________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
		Аптечный пункт ________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск ________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
		Индивидуальный предприниматель: ________________________________________ (адреса места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
		Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ________________________________________ (адреса места осуществления фармацевтической деятельности) _ * центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _ * амбулатория _ * фельдшерско-акушерский пункт _ * участковая больница
		<> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Ф.И.О.   руководителя   постоянно   действующего   исполнительного   органа
юридического лица (или иного лица,  имеющего  право  действовать  от  имени
этого юридического лица), индивидуального предпринимателя
"__" ___________ 20__ г.              __________________________
(подпись)              М.П.
Приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии,
а также в связи с намерением лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность с приложениями
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

           Документы сдал:                    Документы принял:
Руководитель
лицензиата или индивидуальный           Должность, Ф.И.О. сотрудника
предприниматель ____________________    управления здравоохранения Липецкой
                                        области
                                        ___________________________________
Представитель лицензиата
по доверенности
N _______ от "__" ___________ 20__ г.   ___________________________________
                                                     (подпись)
____________________________________
М.П.