Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Заявитель:
1.
| Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица
Фамилия, имя, отчество (в случае,
если имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование
(если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
(если имеется)
| |
4.
| Адрес места нахождения
юридического лица
Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием индекса)
| |
5.
| Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
(указываются адреса мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности, который соискатель
лицензии намерен осуществлять)
| 1.
2.
3.
|
6.
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/Государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
(ОГРН)
| |
7.
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических
лиц/ об индивидуальном
предпринимателе - в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
__________________________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ______ N ____________
Адрес ____________________________
(органа, выдавшего документ)
|
8.
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
9.
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
| Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
__________________________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ______ N ____________
Адрес: ___________________________
|
10.
| Контактный телефон, факс
| |
11.
| Адрес электронной почты
(при наличии)
| |
12.
| Документ, подтверждающий наличие
лицензии, прошу оформить на
(отметить соответствующий раздел)
| На бумажном
носителе,
выдать лично
| В форме электронного
документа
|
| |
| | | |
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель) ___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _____________ 20 _г.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
Перечень заявляемых работ и услуг,
соответствующих Номенклатуре работ и услуг по оказанию
соответствующей медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
по адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориального обособленного объекта отдельно)
N
п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
1. |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии помещений требованиям санитарных правил,
выданного в установленном порядке
┌───┬────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────
│ N │Дата выдачи │Регистрационный│Серия, номер│ Адрес места │ Перечень
│ │ │ номер │ бланка │осуществления│ разрешенных
│ │ │ │ │деятельности │работ (услуг)
├───┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────
│ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
* Примечание:
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких
территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый
объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - управление здравоохранения Липецкой
области принял от соискателя лицензии
"__" ____________ 20__ г. за N ______________________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской
деятельности:
N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
1. |
Заявление о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
|
2. |
Копии учредительных документов,
засвидетельствованные в нотариальном порядке.
Копия паспорта индивидуального предпринимателя |
|
|
3. |
Копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины (в размере 2600 рублей)
за предоставление лицензии |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы
в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним
(в случае, если такие права зарегистрированы
в указанном реестре, - сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
|
|
5. |
Сведения о наличии выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии соискателя лицензии
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности |
|
|
6. |
Копии документов об образовании (послевузовском
профессиональном образовании, повышении
квалификации), и сертификата специалиста
по специальности "Организация здравоохранения
и общественное здоровье", и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица/ индивидуального
предпринимателя или его заместителя |
|
|
7. |
Копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг) |
|
|
8. |
Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для осуществления
медицинской деятельности |
|
|
9. |
Сведения о государственной регистрации
медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) |
|
|
10. |
Копии документов об образовании и квалификации
работников соискателя лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники,
или договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности |
|
|
11. |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
Документы сдал: Документы принял:
Руководитель соискателя
лицензии (лицензиата) или Должность, Ф.И.О. сотрудника
индивидуальный предприниматель управления здравоохранения Липецкой
области
___________________________________
_________________________________ ___________________________________
Представитель соискателя ___________________________________
лицензии по доверенности (подпись)
N _______ от "__" __________ 20__ г.
____________________________________
(подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального
предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии
с номенклатурой работ (услуг) по специальностям
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения)
Наименование
работ и услуг
по
специальностям |
Ф.И.О.
врачей,
среднего
медицинского
персонала |
Сведения об образовании (с указанием реквизитов
документа: наименование учебного заведения, год
окончания, N документа, специальность; вид
специализации, даты прохождения специализации;
усовершенствования за последние 5 лет, темы,
количество часов и дата прохождения
усовершенствования) |
|
|
Диплом
об
образовании |
Специализация |
Усовершенствование |
Сертификат |
Квалификационная
категория |
Стаж
работы
(для
руководителей
и И.П.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
Приложение 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя
и адреса мест осуществления медицинской деятельности)*
┌───┬────────┬────────────┬───────┬──────────────┬─────────────────────────
│ N │ Виды │Наименование│ Год │Год постановки│ Регистрационные
│п/п│ работ │медицинской │выпуска│ на учет │ удостоверения
│ │и услуг │ техники │ │(приобретения,├─────┬────────┬──────────
│ │ │ │ │аренды и т.д.)│номер│ срок │произ-
│ │ │ │ │ │ │действия│водитель
│ │ │ │ │ │ │ │(фирма,
│ │ │ │ │ │ │ │страна)
├───┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼──────────
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8
├───┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼──────────
│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────────┴───────┴──────────────┴─────┴────────┴──────────
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны
соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на
оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное
или техническое обслуживание, указание реквизитов договора на обслуживание
и лицензии этой организации)
___________________________________________________________________________
(ссылка на акт обследования технического состояния медицинской техники
и оборудования, изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам.
Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление
технического обслуживания медицинской техники)
2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного
и вспомогательного материала (с указанием количества)
Наименование медицинского белья, перевязочного
и вспомогательного материала |
Количество |
|
|
3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)
Наименование медицинской мебели |
Количество |
|
|
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
* Примечание:
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких
территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый
объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.