Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517


Регистрационный номер: _____________________________ от ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Заявитель:
1.






Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица
Фамилия, имя, отчество (в случае,
если имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
 
2.

Сокращенное наименование
(если имеется)
 
3.

Фирменное наименование
(если имеется)
 
4.




Адрес места нахождения
юридического лица
Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием индекса)
 
5.





Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
(указываются адреса мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности, который соискатель
лицензии намерен осуществлять)
1.
2.
3.



6.






Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/Государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
(ОГРН)
 
7.







Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических
лиц/ об индивидуальном
предпринимателе - в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
__________________________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ______ N ____________
Адрес ____________________________
(органа, выдавшего документ)

8.

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
 
9.





Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе



Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
__________________________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ______ N ____________
Адрес: ___________________________
10.
Контактный телефон, факс
 
11.

Адрес электронной почты
(при наличии)
 
12.




Документ, подтверждающий наличие
лицензии, прошу оформить на
(отметить соответствующий раздел)

На бумажном
носителе,
выдать лично
В форме электронного
документа

  
    
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)        ___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _____________ 20 _г.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
Перечень заявляемых работ и услуг,
соответствующих Номенклатуре работ и услуг по оказанию
соответствующей медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
по адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориального обособленного объекта отдельно)

N п/п Работы (услуги) Примечание
1.
2.

Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                                            (Ф.И.О., подпись)
                                                                       М.П.
"__" _____________ 20__ г.
            Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения
          о соответствии помещений требованиям санитарных правил,
                    выданного в установленном порядке
┌───┬────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────
│ N │Дата выдачи │Регистрационный│Серия, номер│ Адрес места │   Перечень
│   │            │     номер     │   бланка   │осуществления│ разрешенных
│   │            │               │            │деятельности │работ (услуг)
├───┼────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────
│   │            │               │            │             │
└───┴────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────
Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
* Примечание:
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность  на  нескольких
территориально обособленных  объектах,  приложение  заполняется  на  каждый
объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
                                                               Приложение 2
                                      к заявлению о предоставлении лицензии
                                                на медицинскую деятельность
                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
представил, а  лицензирующий  орган - управление  здравоохранения  Липецкой
области принял от соискателя лицензии
"__" ____________ 20__ г. за N ______________________________ нижеследующие
документы   для  предоставления   лицензии  на  осуществление   медицинской
деятельности:

N п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено
1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием заявляемых работ (услуг)
2. Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке. Копия паспорта индивидуального предпринимателя
3. Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины (в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
5. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
6. Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации), и сертификата специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя или его заместителя
7. Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
8. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской деятельности
9. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
10. Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11. Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

           Документы сдал:                      Документы принял:
Руководитель соискателя
лицензии (лицензиата) или              Должность, Ф.И.О. сотрудника
индивидуальный предприниматель         управления здравоохранения Липецкой
                                       области
                                       ___________________________________
_________________________________      ___________________________________
Представитель соискателя               ___________________________________
лицензии по доверенности                            (подпись)
N _______ от "__" __________ 20__ г.
____________________________________
              (подпись)
М.П.
                                                               Приложение 3
                                      к заявлению о предоставлении лицензии
                                                на медицинскую деятельность
   Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального
 предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии
              с номенклатурой работ (услуг) по специальностям
___________________________________________________________________________
                     (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала Сведения об образовании (с указанием реквизитов документа: наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; вид специализации, даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, темы, количество часов и дата прохождения усовершенствования)
Диплом об образовании Специализация Усовершенствование Сертификат Квалификационная категория Стаж работы (для руководителей и И.П.)

Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
                                                               Приложение 4
                                      к заявлению о предоставлении лицензии
                                                на медицинскую деятельность
               СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
___________________________________________________________________________
                     наименование соискателя лицензии
       1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
___________________________________________________________________________
   (Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя
           и адреса мест осуществления медицинской деятельности)*
┌───┬────────┬────────────┬───────┬──────────────┬─────────────────────────
│ N │  Виды  │Наименование│  Год  │Год постановки│     Регистрационные
│п/п│ работ  │медицинской │выпуска│   на учет    │      удостоверения
│   │и услуг │  техники   │       │(приобретения,├─────┬────────┬──────────
│   │        │            │       │аренды и т.д.)│номер│  срок  │произ-
│   │        │            │       │              │     │действия│водитель
│   │        │            │       │              │     │        │(фирма,
│   │        │            │       │              │     │        │страна)
├───┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼──────────
│ 1 │   2    │     3      │   4   │      5       │  6  │   7    │    8
├───┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼──────────
│   │        │            │       │              │     │        │
├───┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼──────────
│   │        │            │       │              │     │        │
└───┴────────┴────────────┴───────┴──────────────┴─────┴────────┴──────────
Наименования    медицинской   техники   (МТ)  в   данной   таблице   должны
соответствовать наименованиям перечня медицинской  техники,  находящейся на
оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное
или техническое обслуживание, указание реквизитов договора на обслуживание
                       и лицензии этой организации)
___________________________________________________________________________
  (ссылка на акт обследования технического состояния медицинской техники
и оборудования, изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам.
  Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление
              технического обслуживания медицинской техники)
    2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного
           и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала Количество

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели Количество

Руководитель соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
                                                М.П.
* Примечание:
В случае если соискатель лицензии осуществляет  деятельность  на нескольких
территориально  обособленных  объектах,  приложение  заполняется  на каждый
объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.