Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N _________________________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________бессрочно
осуществляемые виды деятельности: _________________________________________
N _________________________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________бессрочно
в связи с:
______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования/
слияния
______ <*> изменением наименования юридического лица
______ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
______ <*> изменением адреса места осуществления деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
______ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам
Заявитель
N
п/п
| | Сведения
о лицензиате
| Новые сведения
о лицензиате
или его
правопреемнике
|
1.
| Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица
| | |
2.
| Сокращенное наименование
(если имеется)
| | |
3.
| Фирменное наименование
(если имеется)
| | |
4.
| Адрес места нахождения
юридического лица
| | |
5.
| Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица
(ОГРН)
| |
6.
| Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице
в Единый государственный
реестр юридических лиц
| Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________________
Бланк: серия _____ N _________________
Адрес ________________________________
(органа, выдавшего документ)
|
7.
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| | |
8.
| Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
| Выдан _____________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _______
Бланк:
серия ____
N _________________
| Выдан ____________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ______
Бланк:
серия ____
N ________________
|
9.
| Данные документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в Единый
государственный реестр
юридических лиц
| |
10.
| Сведения о документе,
являющемся основанием
для изменения адреса места
осуществления деятельности
| |
11.
| Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности с указанием видов
обособленных объектов
Виды работ, осуществляемых
на объекте
| | |
12.
| Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности, по которым
прекращена деятельность, дата
прекращения деятельности:
| Адрес:
Дата прекращения деятельности:
|
13.
| Контактный телефон, факс
| | |
14.
| Адрес электронной почты
(при наличии)
| | |
15.
| Форма получения лицензии
(отметить соответствующий
раздел)
| На
бумажном
носителе,
выдать
лично
| На бумажном
носителе,
направить
заказным
почтовым
отправлением
с
уведомлением
о вручении
| В форме
электронного
документа
(с 01 июля
2012)
|
| | | |
| | | | | |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" _________________ 20__ г. __________________________
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - управление здравоохранения Липецкой
области принял от лицензиата "__" __________ 20__ г. N ____________________
нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров, а также культивированию
наркосодержащих растений
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
| 1. |
Заявление о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, а также культивированию
наркосодержащих растений |
|
| 2. |
Оригинал действующей(их) лицензии(ий) |
|
| 3. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
(200 руб.) за переоформление лицензии |
|
| 4. |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование. |
|
Документы сдал: Документы принял:
Руководитель Должность, Ф.И.О. сотрудника
лицензиата _________________________ управления здравоохранения Липецкой
области
Представитель лицензиата ___________________________________
по доверенности
N _______ от "__" ___________ 20__ г.
____________________________________ ___________________________________
(подпись)
___________________________________
(подпись)
М.П.
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________ 201_ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N _________________________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ бессрочно
осуществляемые виды деятельности: _________________________________________
N _________________________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ бессрочно
в связи с:
___ * намерением лицензиата выполнять новые работы, не указанные в
лицензии
___ * намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
(нужное подчеркнуть)
Заявитель
N
п/п
| | Сведения о лицензиате
|
1.
| Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица
| |
2.
| Сокращенное наименование
(если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
(если имеется)
| |
4.
| Адрес места нахождения
юридического лица
| |
5.
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица
| |
6.
| Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр
юридических лиц
| Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк: серия ______ N _______________
Адрес _______________________________
(органа, выдавшего документ)
|
7.
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
8.
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
| Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк:
серия _____ N _______________________
|
9.
| Сведения о новых адресах мест
осуществления лицензируемого
вида деятельности
| _____________________________________
указываются адреса мест осуществления
деятельности, не указанные в лицензии
|
| |
Сведения о новых работах
и услугах, которые намерен
осуществлять лицензиат
| _____________________________________
указать работы и услуги согласно
приложению к Положению
о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 N 1085
|
10.
| Сведения о документах,
подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования зданий,
помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
растений (права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество)
| ____________________________________
Указать реквизиты документов: дата
выдачи свидетельства
о государственной регистрации права,
регистрационный N записи, серия
и N бланка свидетельства
|
11.
| Сведения о наличии заключения
органа по контролю за оборотом
наркотиков о соответствии
объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
установленным требованиям
к оснащению этих объектов
и помещений
инженерно-техническими
средствами охраны
| _____________________________________
Реквизиты заключения: дата, номер,
количество и описание помещений
|
12.
| Сведения о сертификате
специалиста, подтверждающем
соответствующую
профессиональную подготовку
руководителя подразделения
юридического лица,
расположенного по новому адресу
| _____________________________________
Реквизиты сертификата: дата, номер,
наименование специальности
|
13.
| Контактный телефон, факс
| |
14.
| Адрес электронной почты
(при наличии)
| |
15.
| Форма получения лицензии
(отметить соответствующий
раздел)
| На
бумажном
носителе,
выдать
лично
| На бумажном
носителе,
направить
заказным
почтовым
отправлением
с уведомлением
о вручении
| В форме
электронного
документа
(с 01 июля
2012)
|
| | | |
| | | | | |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. __________________________
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице представителя лицензиата
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - управление здравоохранения Липецкой
области принял от лицензиата "__" __________20 __ г. за N _________________
нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
| 1. |
Заявление о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений |
|
| 2. |
Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования
соответствующих установленным требованиям помещений,
необходимых для осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество) |
|
| 3. |
Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования
соответствующего установленным требованиям
оборудования, необходимого для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений |
|
| 4. |
Оригинал действующей лицензии |
|
| 5. |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии |
|
| 6. |
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование |
|
Документы сдал: Документы принял:
Руководитель Должность, Ф.И.О. сотрудника
лицензиата _________________________ управления здравоохранения Липецкой
области
Представитель лицензиата
по доверенности
N _______ от "__" ___________ 20__ г. ___________________________________
____________________________________
___________________________________
(подпись)
М.П.