Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517

                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
                          по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона  от 4  мая 2011 г.  N 99-ФЗ "О
лицензировании   отдельных    видов  деятельности",   приказом   управления
здравоохранения области от "__" _________________ 20__ г. N _______________
и на основании заявления лицензиата от "__" _______________________ 20__ г.
регистрационный N ___________ _______
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________
N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности,  выполняемых  работ,
оказываемых услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник управления
здравоохранения области ________________ __________________________________
                            (подпись)                (Ф.И.О.)
Исполнитель
(Ф.И.О., телефон)